2. 广西医科大学第一附属医院创伤骨科手外科，广西南宁 530021;
3. 广西医科大学第二附属医院创伤外科，广西南宁 530007
2. Department of Orthopedic Trauma and Hand Surgery, the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi, 530021, China;
3. Department of Traumatology, the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, Guangxi, 530007, China
随着交通运输业、工业的高速发展，车祸、高处坠落等意外导致的骨盆骨折呈逐年增加的趋势[1-3]。Tile C型骨折常由强大的暴力造成，骨骼及周围软组织破坏严重，常合并头部、胸腹部、四肢等损伤，其致残率和死亡率均较高[2]。Tile C1、C2型骨盆骨折为不稳定型骨盆骨折，主张积极外科治疗，恢复骨盆环的解剖关系，通过固定维持骨盆稳定性，达到损伤修复及早期功能锻炼的目的。由于骨盆解剖结构复杂，解剖位置深，并且与盆腔器官及血管、神经等重要结构相邻，手术显露及操作较困难，治疗技术要求较高，在创伤领域被定义为“专家级手术”。如果骨盆骨折治疗不当，就会遗留畸形愈合、分娩困难、肢体残障等问题，严重影响患者的生活质量。切开复位钢板螺钉内固定是骨盆前环损伤手术治疗的主要方式之一，直视下解剖复位骨折，具有良好的生物力学稳定性，但是手术创伤较大。随着设备及外科技术的发展，微创治疗在复杂骨盆骨折手术治疗中得到实现，具有创伤小、出血少、并发症少、康复快等优点，受到学者们的推崇[4]。由于Tile C型骨盆骨折稳定性遭到严重破坏，移位较明显，复位较困难，微创治疗该类骨折仍是创伤骨科的挑战。为此，笔者团队采用回顾性病例研究分析2017年1月-2021年1月广西医科大学第二附属医院收治的32例Tile C1、C2型不稳定骨盆骨折患者的临床资料，比较内置外架(Internal Fixator，INFIX)和钢板螺钉内固定治疗Tile C1、C2型不稳定骨盆骨折的临床疗效。
1 临床资料与方法 1.1 一般资料纳入标准：(1)年龄为18-70岁；(2)新鲜骨盆骨折；(3)骨盆骨折按Tile分型[5]为C1、C2型。排除标准：(1)既往髋关节疾病患者；(2)合并股骨头骨折者；(3)无法耐受手术及麻醉者；(4)病理性骨折者；(5)神经损害影响髋关节功能评估；(6)不能配合随访。
共纳入新鲜Tile C1、C2型骨盆骨折患者32例。其中INFIX组16例，采用INFIX固定骨盆前环联合骶髂螺钉内固定治疗；钢板组16例，采用钢板螺钉固定骨盆前环联合骶髂螺钉内固定治疗。INFIX组男性11例，女性5例，平均年龄为(42.4±13.1)岁；交通伤11例，坠落伤3例，挤压伤2例；Tile C1型10例，C2型6例；术前视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)为(9.2±0.6)分；伴发颅脑损伤2例，胸部损伤2例，腹部损伤3例，泌尿系统损伤4例，脊柱骨折6例，四肢骨折8例，无移位髋臼骨折2例；受伤至手术的时间为(6.7±2.9) d。钢板组男性13例，女性3例，平均年龄为(45.4±8.6)岁；交通伤9例，坠落伤4例，挤压伤3例；Tile C1型8例，C2型8例；术前VAS为(8.9±0.7)分；伴发颅脑损伤1例，胸部损伤4例，腹部损伤2例，泌尿系统损伤2例，脊柱骨折5例，四肢骨折6例，无移位髋臼骨折1例；受伤至手术的时间为(8.2±2.4) d。两组患者在性别、年龄、致伤原因、Tile分型、术前VAS、伴发伤及受伤至手术的时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有良好的可比性。所有患者均签署知情同意书。本研究获广西医科大学第二附属医院医学伦理委员会批准[伦理审批文号：2022(KY-0143)]。
1.2 治疗方法 1.2.1 术前准备患者入院后，监测生命征，如存在休克，积极抗休克治疗，完善检查，请相关专科会诊并按专科意见处理。四肢骨折予以制动，下肢骨折必要时行牵引。拍摄骨盆CT(德国Siemens AG，型号：SOMATOM Definition Flash)三维重建，了解骨折分型、移位等情况，明确骶骨是否存在变异，评估骶髂螺钉骨性通道，并通过CT平扫矢状位图测量入口位角度[6]，备术中C型臂X线机(德国Ziehm imaging，型号：Ziehm Vision FD)投照骨盆入口位所需。在生命征稳定及其他疾病控制良好的情况下，尽早实施手术治疗，术前常规备皮、灌肠。
1.2.2 手术方法所有患者采取全身麻醉，仰卧位于可透视骨科牵引手术床上，腰骶部正中垫高，常规消毒铺巾。通过调节牵引角度、力量及下肢内、外旋转角度达到骨盆后环骨折或脱位复位，透视骨盆正位、入口位、出口位确认复位良好，常规消毒铺巾。应用标准置钉技术[7]置入7.3 mm空心螺钉(美国豪迈公司)。(1)INFIX组。于髂前下棘处，作长2-3 cm斜形小切口，肥胖者切口适当延长。分离皮下组织，注意保护股前外侧皮神经，自缝匠肌与阔筋膜张肌间隙进入，拉钩将肌肉向两侧牵开，显露髂前下棘，电刀将骨表面筋膜切开，显露髂前下棘骨质，直视下沿髂前下棘偏外用椎弓根开口器开口，开路椎慢慢旋转制备钉道，开路椎保持轻微头倾朝内约20°，探针确认钉道完全在骨性组织，置入7 cm的万向椎弓根螺钉。根据骨盆外旋不稳定复位的情况，决定连接杆长度，使用持棒器夹持塑形后的连接杆自皮下脂肪层隧道贯穿至对侧，调节连接杆弧度朝前下，拧紧椎弓根螺钉尾，C臂透视位置确认骨折复位及内固定物位置良好后，冲洗并关闭手术切口，切口放置引流胶片。(2)钢板组。采用改良Stoppa入路[8, 9]：于耻骨联合上2 cm作一横行切口，切口以耻骨联合为中心或以肚脐与耻骨联合为轴线作纵形切口，切开皮下组织，纵行劈开腹白线，使用腹部拉钩将腹直肌向双侧牵开，腹膜外钝性分离组织，首先显露耻骨联合后间隙，继而向双侧分离探查Corona mortis(“死亡之冠”)血管并结扎，紧贴骨面剥离耻骨上支髂耻筋膜，屈髋位将髂血管及髂腰肌向外上方提拉，即可显露真骨盆缘。直视下复位骨折，克氏针临时固定，术中C臂透视复位满意后，沿真骨盆缘放置规格合适的钢板，螺钉固定后再次透视确认骨折复位及内固定物位置良好。冲洗术口，放置引流管于耻骨联合后间隙，逐层关闭切口。
1.2.3 术后处理术后常规预防感染、止痛、术口换药等治疗。术后8 h开始口服利伐沙班片10 mg，1次/d。术后24 h拔除引流胶片及引流管。术后第2天复查骨盆X线片(Philips Medical Syst，型号：Brilliance iCT)及CT三维重建。鼓励患者早期翻身、下肢主动关节及肌肉功能锻炼。术后1-2周斜坡卧位，3-4周开始床上坐起，6周后扶拐部分负重活动，8-12周完全负重活动。
1.3 观察指标记录两组患者手术时间、前环手术切口长度、术中出血量及并发症情况。采用视觉模拟评分(VAS)比较两组患者术后2 d、1周、1个月、3个月、6个月疼痛程度。采用Matta放射学标准[10]评价骨折复位情况，骨折最大移位 < 4 mm为优，4-10 mm为良，11-20 mm为可，>20 mm为差。末次随访进行骨盆Majeed功能评分[11]，对患者站立(36分)、疼痛(30分)、工作(20分)、坐(10分)、性生活(4分)5个方面进行评价，满分为100分，85-100分为优，70-84分为良，55-69分为可，< 55分为差。
1.4 统计学分析应用SPSS 20.0统计软件，符合正态分布的计量资料以Mean±SD表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料以例数(百分率)表示，组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果与分析 2.1 两组患者手术时间、切口长度、术中出血量、VAS比较患者均获随访12-20个月，平均15.5个月。INFIX组手术时间为(75.6±16.3) min，钢板组手术时间为(135.8±22.5) min，两者比较差异具有统计学意义(P < 0.05)；INFIX组前环手术切口长度为(6.8±1.1) cm，钢板组前环手术切口长度为(11.7±1.8) cm，两组患者前环手术切口长度比较，差异具有统计学意义(P < 0.05)；INFIX组术中出血量为(41.3±17.8)mL，钢板组术中出血量为(496.9±163.4) mL，两组患者术中出血量差异具有统计学意义(P < 0.05)；INFIX组术后2 d、1周、1个月的VAS分别为(7.2±1.1)分、(5.2±1.1)分、(3.3±1.0)分，钢板组术后2 d、1周、1个月的VAS分别为(8.3±0.8)分、(6.1±1.3)分、(4.1±1.4)分，两组患者术后2 d、1周、1个月的VAS差异均具有统计学意义(P < 0.05)，术后3个月、6个月INFIX组VAS分别为(1.3±1.1)分、(0.9±0.8)分，而钢板组术后3个月、6个月的VAS分别为(1.6±0.9)分、(1.3±0.9)分，两组患者术后3个月、6个月的VAS相近，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.2 两组患者Metta放射学标准评估、Majeed功能评分比较术后复位质量按Matta放射学标准评估。INFIX组优3例、良7例、可6例，钢板组优9例、良6例、可1例，INFIX组和钢板组优良率分别为62.5%、93.8%，两者比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；INFIX组末次随访时骨盆Majeed功能评分为(78.6±11.5)分，其中优5例、良8例、可3例，钢板组末次随访时骨盆Majeed功能评分为(80.8±11.2)分，其中优7例、良7例、可2例，两组患者Majeed功能评分及优良率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.3 两组患者并发症的比较所有骨折均愈合，无骨折不愈合或延迟愈合，无复位丢失，无内固定物松动、断裂等。INFIX组中2例患者出现神经症状，1例为股神经卡压损伤，术后第二天股四头肌肌力2级，不能伸膝，急诊予以调整螺钉深度及弧形连接杆的前倾角度，解除钉棒压迫神经，术后予以神经营养治疗，术后第9周肌力恢复正常；另外1例为股前外侧皮神经损伤，大腿前外侧麻木，口服甲钴胺治疗，术后3个月麻木症状缓解。钢板组中1例手术切口感染，培养出粪肠球菌，经多次清创、引流、抗炎等治疗，术口愈合。术后并发症发生率INFIX组[12.5%(2/16)]与钢板组[6.3%(1/16)]比较，差异无统计学意义(χ2 =0.368，P>0.05)。
2.4 典型病例典型病例1：患者男，36岁，挤压伤致骨盆骨折(Tile C2)，伤后13 d行骨盆骨折闭合复位经皮骶髂螺钉联合INFIX固定微创治疗(图 1)。
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| (a)术前骨盆CT三维重建示骨盆骨折；(b)术后第2天骨盆CT三维重建示骨折复位固定良好；(c)(d)CT扫描显示骶髂螺钉位于安全区域；(e)术后12周复查骨盆正位X线片示骨折愈合良好；(f)术后13个月髋关节功能为优 (a) Preoperative pelvic CT three-dimensional reconstruction showed pelvic fracture; (b) Pelvic CT three-dimensional reconstruction on the 2nd day after operation showed good fracture reduction and fixation; (c) (d) CT scan showed sacroiliac screws were located in the safe area; (e) Pelvic anteroposterior radiographs at 12 weeks after operation showed fracture healed; (f) Excellent hip function 13 months after operation 图 1 典型病例1 Fig. 1 Typical case 1 |
典型病例2：患者女，47岁，交通伤致骨盆骨折(Tile C2)，伤后5 d行骨盆骨折闭合复位经皮骶髂螺钉联合前环钢板螺钉内固定治疗(图 2)。
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| (a)术前骨盆CT三维重建示骨盆骨折；(b)-(d)术后第2天复查骨盆正位片示骨折复位固定良好，骶髂螺钉位于安全区域；(e)术后12周复查骨盆CT三维重建示骨盆骨折愈合良好；(f)术后15个月髋关节功能为优 (a) Preoperative pelvic CT three-dimensional reconstruction showed pelvic fracture; (b)-(d) Reexamination of pelvic anteroposterior film on the 2nd day after operation showed good fracture reduction and fixation, and sacroiliac screw was located in the safe area; (e) Reexamination of pelvic CT three-dimensional reconstruction at 12 weeks after operation showed fracture healed; (f) Excellent hip function 15 months after operation 图 2 典型病例2 Fig. 2 Typical case 2 |
3 讨论 3.1 Tile C型骨盆骨折治疗趋势
Tile C型骨盆骨折为高能量创伤，骨盆的稳定性和结构性均遭到破坏，生物力学特点为存在水平旋转不稳定和垂直移位不稳定，如果救治方法不当，就会导致严重的并发症，甚至死亡。手术治疗是Tile C型骨盆骨折治疗的首选方案，闭合复位经皮微创螺钉内固定具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，微创技术治疗骨盆骨折越来越受到青睐[12-15]。骨盆微创治疗应遵循的基本原则是在血流动力学基本稳定的前提下尽早手术，借助各种复位工具实现闭合复位，尽可能采用经皮内固定或有限切开内固定及术后早期功能康复。虽然治疗不稳定骨盆环损伤的微创治疗方法众多，但是最佳固定方式仍然存在争议。中国骨盆骨折微创手术治疗指南明确指出INFIX是骨盆前环损伤的微创术式之一，而经皮骶髂关节螺钉是骨盆后环骶髂关节脱位/骶骨纵行骨折经闭合复位后的有效微创治疗术式[16]。
3.2 Tile C型骨盆骨折微创治疗难点与体会人体站立位时，60%的稳定性来自骨盆后环结构，骨盆前环提供了40%的稳定性[17]。Tile C型不稳定型骨盆骨折的治疗需注重恢复后环稳定性，同时需重视前环的固定。骨盆后环骨折脱位常可通过牵引闭合复位达到较为理想的复位，为微创治疗创造前提条件。骶髂螺钉固定的生物力学强度较高，可提供良好的稳定性，并且经皮微创置入，损伤小，常作为治疗骶髂关节脱位的首选方法[18]。本研究结果显示，利用C型臂X线机多方位的透视，结合骶骨解剖特点置入骶1与骶2螺钉是治疗骨盆后环损伤的有效方法。但是，骨盆后环解剖结构复杂，毗邻髂内动静脉、腰骶干等重要组织，导致骶髂螺钉置入技术要求较高，术中需反复透视确认螺钉位于安全区域，如螺钉位置不当，造成神经血管损伤，严重者可危及生命。为防止螺钉切出，术中获取骨盆多方位标准投照及术者对影像学资料的准确判读极为重要，包括侧位投照导针位于髂骨皮质密度线(Iliac Cortical Density，ICD)下方、入口位投照导针不超越骶骨前缘、出口位导针避开骶孔。使用C型臂X线机经皮置入骶髂关节螺钉是治疗骨盆骨折的常用方法之一，但易受到患者肥胖、肠道气体及骶骨变异等因素的影响。三维C型臂导航技术可提供高质量的术中影像，提高了准确性[19, 20]，但导航系统操作复杂，学习曲线较长。与C形臂X线机透视辅助相比，O-arm导航辅助下经皮骶髂关节螺钉内固定治疗骶髂关节复合体损伤具有置钉时间短、术中透视时间短等优势[21]，但该设备仪器贵重，体积较大。随着数字骨科的发展，机器人辅助手术为骨盆环损伤的微创治疗提供了新的方式[22, 23]，以TiRobot为代表的骨科机器人系统在辅助骶髂关节螺钉固定上表现出优异的微创性和精准性，但经验不足，仍有可能导致导针发生偏移，再者，仪器设备费用昂贵，操作较复杂，限制了骨科机器人在临床的推广和普及[24]。笔者认为，与传统X线C型臂相比，三维C型臂、O-arm及TiRobot机器人在通道螺钉治疗骨盆骨折方面具有精准优势，但是后三者所带来的辐射次数和辐射量是值得引起注意的。与此同时，使用骶髂螺钉治疗Tile C1、C2型骨盆后环损伤应注意以下事项：(1)充分利用术前CT图像信息，分辨骶骨解剖特征，评估骨性通道特点，测量骨盆入口位投照角度；(2)可经闭合复位且无需进行骶神经减压的Tile C1、C2型骨盆骨折是应用骶髂螺钉微创治疗骨盆后环损伤的适应症；(3)应用牵引床、骨盆复位架等器械实现骨折脱位的复位，置入通道螺钉导针的前提是骨折脱位已得到较好复位；(4)使用半螺纹空心螺钉适当加压，缩窄骨折间隙，但需注意神经卡压的风险，而全螺纹空心螺钉用于骨折位置复位良好者，螺钉起到维持骨折位置的作用；(5)骨质疏松的患者使用螺钉垫片，电钻通过髂骨外板、骶髂关节髂骨面及骶骨面3层骨皮质即可，保留螺钉远端骨量增加螺钉把持力；(6)选择长规格的螺钉、S1/S2双节段多枚螺钉固定有助于提高固定的稳定性和降低螺钉折断风险。
3.3 INFIX微创治疗的优缺点不稳定型骨盆骨折在后环得到良好的固定基础上需结合前环固定，为骨盆提供良好的稳定性。传统的切开复位钢板螺钉内固定术可获得较高的骨折复位质量，但是创伤较大、手术时间长、出血多、术后疼痛明显，与本研究结果类似。应用INFIX技术治疗骨盆前环损伤是微创治疗方法之一。INFIX概念由Vaidya等[25]于2012年提出，应用INFIX治疗Tile B、C型骨盆前环骨折临床效果良好，尤其适合于肥胖患者。随着学者对骨盆损伤的认识增加及技术的提高，INFIX的适应症范围扩大，在不稳定型骨盆骨折中也得到了良好的临床效果[26]。与外固定架相比，INFIX治疗骨盆前环骨折术后生活、护理较方便，在骨折复位质量、骨折愈合时间、VSA及Majeed评分方面均优于传统外固定架[27]。生物力学研究证实，INFIX治疗垂直和旋转不稳定的骨盆环损伤时有较好的抗轴向移位强度和抗分离强度[28]。临床研究表明，INFIX结合空心螺钉治疗骨盆前环耻骨联合分离脱位具有良好的稳定性，可有效抗垂直位移，手术微创，术后疗效优良，并发症发生率低[29]。股外侧皮神经损伤是INFIX最常见的并发症，发生率约26%[30]，文献报道经缝匠肌与髂腰肌间隙显露髂前下棘可降低其损伤[31]；而股神经麻痹是INFIX安装中连接杆过低压迫股神经所致，表现为股四头肌力降低、伸膝受限等[32], 保持螺钉尾与骨面距离1.5-2.0 cm、设计弧形连接杆是避免股神经压迫损伤的有效措施。笔者团队在初始病例的治疗中出现INFIX相关的神经损伤并发症，螺钉植入过深造成连杆压迫股神经1例，经调整INFIX距离骨面的高度，解除连接棒的压迫后神经功能得到恢复；术中牵拉损伤股外侧皮神经1例，经口服甲钴胺治疗后，麻木不适症状改善。笔者团队在后续病例治疗中通过调整入路及固定技术，避免了INFIX技术相关性神经损伤的再发生。
3.4 INFIX微创治疗对骨盆功能的影响本研究中INFIX组16例Tile C1、C2型骨盆骨折行闭合复位INFIX联合经皮骶髂螺钉固定手术治疗，手术时间短，平均为75.6 min；INFIX切口小，平均长度为6.8 cm；手术出血量少，平均为41.3 mL；术后疼痛少，术后第2天VAS为7.2分，术后1周VAS为5.2分。虽然INFIX组Matta放射学标准评估骨折复位质量的优良率为62.5%，低于切开复位钢板螺钉内固定组，但是INFIX组骨盆Majeed评分功能优良率为81.3%，与钢板组的优良率相仿，分析其原因主要在于骨盆前环骨折为“良性”骨折，对骨折复位质量要求不高，INFIX技术保护了骨折周围骨膜血运，骨折在良好的生物力学环境下愈合，从而达到骨盆前方抗张力和剪切力的作用。
4 结论INFIX联合经皮骶髂螺钉固定治疗Tile C1、C2型骨盆骨折临床效果良好，具有创伤较小、手术时间短、出血少、疼痛少、术后功能良好、生物力学稳定的特点，且并发症在可控范围。
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